Raison sociale de la firme

CERTIFICAT DE CONFORMITE

 

Je soussigné (1)...............................................(nom, prénom et fonction), atteste que le véhicule:

1. Genre:...........................................................................
2. Marque:..........................................................................
3. Type:..........................................................................
4. Numéro de chassis:.........................................................

est entièrement conforme au type décrit dans la notice descriptive figurant dans la demande d'agréation, identifié par l’autorité compétente en matière de réception et faisant l'objet du procès-verbal d'agréation numéro ................................................................................

Fait à ............................................le.......................

....................
(Signature)

(1) Seules les personnes autorisées par le constructeur ou son mandataire sont habilitées à signer le présent document.)